王继光 黄绮芳  上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所

美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）第57届学术会议于2008年3月29日至4月1日在美国北部城市芝加哥举行。本次大会上公布了在高心血管风险的高血压患者中进行的随机双盲的ACCOMPLISH试验（Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension），比较血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利与氨氯地平或氢氯噻嗪组成的二个固定复方制剂[1]。试验的最终结果尚未在医学期刊发表，但鉴于研究结果的重要性与广泛影响，仍有必要及时进行积极的讨论。

ACCOMPLISH共随机入选高危高血压患者11 462例，平均年龄68岁，其中70岁以上患者占41%，肥胖患者占50%，糖尿病患者占60%，97%的患者入选时服用降压治疗药物，74%的患者使用2个或2个以上降压治疗药物，但仅有37.5%的患者在入选前血压控制在140/90 mm Hg以下。所有进入试验的患者5741例入选贝那普利+氢氯噻嗪组，5721例入选贝那普利+氨氯地平组。尽管整个随访期间，二组间血压差异显著（-0.7/-1.7 mm Hg；P<0.05），但平均血压水平相似，在第30个月随访时，贝那普利+氢氯噻嗪组与贝那普利+氨氯地平组的平均血压分别为130/72.8  mm Hg和129.3/71.1 mm Hg，高血压控制率（血压<140/90 mm Hg）分别为78.5%和81.7%。在2007年底进行阶段分析时，由心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、不稳定性心绞痛住院、冠状动脉成形以及复苏成功的猝死等组成的主要终点达到了显著差异，导致试验提前终止。试验数据收集到2008年1月24日。主要终点例数，贝那普利+氢氯噻嗪组650例，贝那普利+氨氯地平组526例，差异非常显著（-20%，P=0.0002）。如果分析只包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等硬终点，差异仍非常显著（-20%，95%可信区间，-6% ~ -32%）。二组间总死亡率无显著差异，但贝那普利+氨氯地平组略低（-10%）。

ACCOMPLISH试验是发现主要终点有显著差异的很少几个不同药物之间对比的降压治疗临床试验之一。试验进一步证明了转换酶抑制剂与氨氯地平联合使用不仅可以更有效地控制血压，而且可以更显著地减少心脑血管并发症的发生。结合ASCOT（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm）试验的结果[2]，氨氯地平与血管紧张素转换酶抑制剂合用，不仅明显优于β受体阻滞剂与利尿剂的联合[2]，也明显优于血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂的联合。

目前有关ACCOMPLISH试验的信息仍非常有限，但有一点非常值得注意：采用合理的药物联合治疗方案，特别是本试验中所采用的二个固定剂量复方制剂，即贝那普利与氨氯地平以及贝那普利与氢氯噻嗪，即便是在非常高心血管风险的高血压患者中，也可以非常有效地控制血压，达标率甚至可高达80%以上，平均血压在130/72 mm Hg以下。也就是说，如果能够采用合理的降压药物治疗方案，可以在大多数患者中实现降压达标，把血压所带来的心血管风险降到最低。 

无疑，该研究进一步丰富了氨氯地平降压治疗预防心脑血管并发症的临床试验证据。试验进一步证明了这样一个长效的二氢吡啶类钙离子拮抗剂在降压治疗特别是联合治疗时的普遍适用性。对高心血管风险的高血压患者，氨氯地平和转换酶抑制剂联合使用具有非常显著的优势。一个非常值得进一步研究的问题是氨氯地平和血管紧张素受体拮抗剂是否具有相似的作用。

尽管贝那普利/氢氯噻嗪联合使用与贝那普利/氨氯地平联合使用相比有明显的不足之处，但利尿剂仍是不可丢弃的一类重要降压药物。不过使用时，必需密切监测其代谢不良反应，尽可能使用较小剂量，选择长效制剂，选择合理的联合治疗药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或氨氯地平，而不是b受体阻滞剂，最大限度地发挥其作用，尽量避免或减少其副作用。实际上，在临床工作中，对许多难治性高血压患者，我们需要在氨氯地平加一个肾素系统抑制药物的基础上，再加用一个噻嗪类利尿剂，三药联合才能有效控制血压[3]。

临床试验的根本目的是合理用药，为患者提供最佳的药物治疗方案。就这一点而言，ACCOMPLISH试验无疑取得了巨大成功，它的确提高了我们的认识。

参考文献

1. Weber MA， Bakris GL， Dahlof B， Pitt B， Velazquez E， Gupte J， Lefkowitz M， Hester A， Shi V， Weir M， Kjeldsen S， Massie B， Nesbitt S， Ofili E， Jamerson K: Baseline characteristics in the avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial: A hypertensive population at high cardiovascular risk. Blood Press. 2007;16:13-19.
2. Dahlof B， Sever PS， Poulter NR， Wedel H， Beevers DG， Caulfield M， Collins R， Kjeldsen SE， Kristinsson A， McInnes GT， Mehlsen J， Nieminen M， O’Brien E， Ostergren J; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an amlodipine_perindopril strategy compared with an atenolol_thiazide strategy. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet .2005; 366:895-906.
3. Calhoun DA， Jones D， Textor S， Goff DC， Murphy TP， Toto RD， White A， Cushman WC， White W， Sica D， Ferdinand K， Giles TD， Falkner B， Carey RM. Resistant hypertension: diagnosis， evaluation， and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008 [Epub ahead of print].