最新《2012中国PCI指南》解读
沈阳军区总医院韩雅玲教授为大家解读了《2012年中国PCI指南》。
指南解读
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在《2009年中国PCI指南》基础上，参考新近发布的欧美相关指南，并结合我国临床实践，编写了《2012 年中国PCI指南（简本）》。
该指南首次对新型抗血小板药物替格瑞洛和普拉格雷进行了介入抗栓治疗的推荐，尽管这两种新型抗血小板药物在中国尚未上市。其中，除普拉格雷在NSTE-ACS患者是Ⅱa类推荐外，新型抗血小板药物在新指南中都是Ⅰ类推荐（表2）。
循证依据
韩教授强调，是不断出现的循证证据推动了国内外权威指南的相继更新。最新荟萃分析显示，与300 mg氯吡格雷相比，600 mg氯吡格雷负荷剂量可使ACS 患者MACE 相对风险降低34%（P<0.001），同时未增加出血风险（P=0.44）。基于此，《2012 年中国PCI 指南》推荐，氯吡格雷负荷剂量及维持剂量应加倍，尤其对于ACS-PCI患者。
TRITON-TIMI 38研究显示，普拉格雷使支架内血栓的发生率降低52%，但却增加主要出血事件。因此应用普拉格雷在减少支架内血栓事件的同时需要权衡其较高的出血风险，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者。基于此，指南明确指出，对于这类高出血风险人群不推荐使用普拉格雷。
PLATO 研究有创治疗亚组结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛使心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的复合终点相对风险显著下降16%（P=0.0025）。替格瑞洛的有创治疗亚组中各种支架血栓发生率也显著低于氯吡格雷，并且其主要出血、非冠脉旁路移植术（CABG）和CABG相关性出血与氯吡格雷没有显著差异。而荟萃分析也显示，与氯吡格雷相比，PCI患者和STEMI-PCI患者在死亡率、MACE和支架内血栓发生率上均有利于新型P2Y12受体抑制剂。同时，新型P2Y12受体抑制剂并不增加STEMI 患者的主要出血。另一项荟萃分析比较了新型抗血小板治疗（普拉格雷、替格瑞洛和氯吡格雷600 mg）与标准治疗（氯吡格雷300 mg+75 mg/d）相比的风险获益。结果显示，与标准治疗相比，新型治疗PCI亚组死亡、心肌梗死和支架内血栓风险更低，两种治疗主要出血风险相似。
多项新型抗血小板药物的临床获益证据奠定了指南推荐的理论基础，鉴于此，《2012年中国PCI指南》也紧跟学术前沿，对新型抗血小板药物作了有力推荐。
优化抗血小板维持治疗策略
复旦大学附属中山医院周京敏教授探讨了如何优化抗血小板维持治疗策略。ACS患者长期预后不佳，5年死亡率约20%。不同抗血小板药物由于作用靶点、机制和药理性状的差异，带给患者的临床获益和出血风险也不尽相同。不同抗栓药物、抗栓方案和抗栓时间都会影响患者预后。应权衡获益风险比，选择适合ACS患者的抗栓药物和抗栓方案，尽可能维持12个月抗栓治疗。
中高危出血患者的抗血小板治疗
解放军总医院陈韵岱教授对中高危出血患者抗血小板治疗的选择进行了诠释。陈教授强调，统一出血定义将有助于医生权衡抗栓治疗的安全性和有效性，标准化出血风险评估有利于跟进ACS 抗栓治疗。无论是大出血还是小出血都会影响患者抗血小板治疗的依从性，影响临床结局。不同出血风险的患者需要采取不同的抗血小板治疗策略，要综合考虑，个体化治疗。新型抗血小板药物预防缺血事件疗效显著，但同时也不应忽视其对中高危人群的高出血风险。
分子结构和作用机制的差异
国家卫生部全国合理用药监测系统孙忠实教授从分子结构和作用机制的角度分析了新老口服抗血小板药物的差异。孙教授指出，氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷虽然同属于P2Y12受体抑制剂，但三者化学结构、受体结合形式以及激活代谢途径均存在差异。其中，替格瑞洛作为非前体药物，其代谢激活无须经过肝脏，不受基因多态性影响，可逆性地与P2Y12 受体结合，起效快、安全性更高，可能更符合临床需求。
急诊PCI术前抗栓药物如何选择？
上海交通大学附属仁济医院何奔教授和中国医学科学院阜外心血管病医院颜红兵教授就急诊PCI术前抗血小板药物选择这一热点问题展开了深入讨论。
何教授认为，氯吡格雷600 mg负荷剂量仍是ACS患者抗栓治疗的首选。临床研究证实，氯吡格雷负荷剂量600 mg较300 mg可更快速、更强效地抑制血小板聚集，并显著降低支架内血栓。荟萃分析显示，与氯吡格雷300 mg 相比，负荷剂量MACE相对风险降低达34%，同时未增加出血风险。国内外PCI 指南均推荐围术期氯吡格雷600 mg负荷剂量抗栓治疗。
颜教授则认为，急诊PCI术前需选用快速、强效的抗血小板治疗。基础研究显示，替格瑞洛不需经代谢活化，不受基因多态性影响，与氯吡格雷相比，其抑制血小板聚集效应更快速更强效；此外，替格瑞洛与受体可逆性结合，停药后血小板功能恢复快。临床研究显示，替格瑞洛在不增加严重出血的同时，较氯吡格雷降低复合心血管终点，因而得到新版指南推荐。颜教授指出，从基础研究、临床研究到最新指南，无一不体现了新型抗血小板药物更具优势。
临床医生在为ACS患者选择抗血小板药物时必须权衡获益和出血风险。研究显示，可逆性结合的新型抗血小板药物替格瑞洛比氯吡格雷具有更强的P2Y12受体抑制作用以及起效快、撤药后血小板功能迅速恢复等特性，同时不显著增加严重出血的发生。基于此，替格瑞洛得到国内外多项权威指南广泛推荐，为ACS患者的抗栓治疗带来了新选择、新希望。
转载自中国医学论坛报
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